1

Detalles básicos de la lesión

¿Fecha de su lesión?

¿Salario semanal promedio?

2

¿Qué partes del cuerpo resultaron lesionadas?

Hombro

12

Espalda

COMPLETOPARCIAL

Cadera

12

Cerebro

COMPLETOPARCIAL

Brazo

12

Pierna

12

Corazón

COMPLETOPARCIAL

Mandíbula

COMPLETOPARCIAL

Pasaje nasal

COMPLETOPARCIAL

Audición

COMPLETOPARCIAL

Esternón

COMPLETOPARCIAL

Estómago

COMPLETOPARCIAL

Mano

12

Pulgar

12

1.º/Dedo índice

12

2.º/Dedo medio

12

3.º/Dedo anular

12

4.º/Dedo meñique

12

Dedo gordo del pie

12

Otros dedos del pie

12345678

Pie

12

Costilla

1234+

COMPLETOPARCIAL

Ojo

12

COMPLETOPARCIAL

Otro

3

Su nombre completo

Su dirección de correo electrónico

¿Tiene un caso activo de compensación laboral?
No Sí

¿Actualmente trabaja con un abogado de compensación laboral?
No Sí

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Injury Date:

Do you have an active Workers' Compensation Case?
No Yes

Are you currently working with a Workers Comp Attorney?
No Yes

Weekly Wage:

Details:

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*EL CÁLCULO ES SOLO PARA FINES ESTIMADOS.

SU INDEMNIZACIÓN FINAL ESTÁ SUJETA A LA CALIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD PARA CADA PARTE DEL CUERPO PROGRAMADA POR SU MÉDICO TRATANTE AUTORIZADO, A POSIBLES SEGUNDAS OPINIONES O EVALUACIONES MÉDICAS INDEPENDIENTES, A LA PÉRDIDA DE USO DE PARTES DEL CUERPO, A LAS TAREAS LABORALES ESPECÍFICAS, A SU HISTORIAL LABORAL, A LA DETERMINACIÓN FINAL DE DISCAPACIDAD Y A OTROS FACTORES. ENTENDEMOS LOS FACTORES QUE PUEDEN INCREMENTAR O DISMINUIR EL VALOR DE SU RECLAMACIÓN DE COMPENSACIÓN LABORAL.

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